肾肿瘤的种类繁多,组织来源复杂,可分为良性和恶性两大类。一些体积较小、不引起临床症状的良性肿瘤,如肾腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴瘤等常是肾切除标本或尸检中的意外发现,无太大临床意义。 肾脏恶性肿瘤普遍认为可分为以下四种类型:①成人肾实质恶性肿瘤;②肾母细胞瘤和其他肾脏胚胎性肿瘤;③肾盂上皮细胞癌;④肾间质、包膜及周围组织起源的恶性肿瘤。成人恶性肿瘤中,肾肿瘤约占2~6%,其中绝大部分为肾癌,肾盂癌较少。小儿恶性肿瘤中,肾母细胞瘤占20%以上,是小儿最常见的腹部肿瘤。 在肾肿瘤的构成中,西方国家肾癌占80%以上,肾盂癌占10%左右,其他为肾母细胞瘤等。在我国,肾盂癌所占的比例达20%左右,高于西方国家,原因尚不清楚。近年来肾盂癌所占的比例正在下降,可能与影像学进步发现更多的肾偶发癌有关。我国肾肿瘤在泌尿及男生殖系肿瘤中占第二位,仅次于膀胱肿瘤。
多数女性在围绝经期会出现潮热、情绪不稳定、记忆力减退等更年期症状。部分年逾40的男性也时常抱怨会出现一些类似女性更年期的症状,如性欲下降、脾气暴躁、易出汗、乏力、记忆力减退等。是否男性也有更年期?早在上世纪30年代西方学者就发现部分中老年男性会出现一些类似女性更年期的症状,当时将这种疾病命名为“男性更年期综合征”。此后,这一综合征又被先后被命名为“绝雄”、“中老年男性雄性激素部分缺乏综合征”。直到2002年,国际老年男性研究会(ISSAM)将这一综合征命名为“迟发性性腺功能减退”(LOH)。LOH是一种与年龄增长相关的临床和生物化学综合征,其特征是具有相关临床症状和血清睾酮水平下降(低于年轻健康成年男性正常参考值范围),此种状态严重影响患者生活质量,并给机体多种器官、系统的功能带来不利影响。由于种种原因,这一疾病还没有被大家广泛认识。LOH的核心问题是成年男性随着年龄增长(特别是大于40岁以后),血清睾酮水平逐渐降低。美国马塞诸塞州对1709位男性的临床横断面研究表明,男性总睾酮(TT)与游离睾酮(FT)分别以每年0.4%和1.2%的速度下降。睾酮对全身各系统都有直接或间接的作用,睾酮缺乏会导致机体骨骼、肌肉、脂肪、血液和心血管等组织器官及情绪和认知功能异常,性功能也会出现一系列问题。具体可有如下表现:1.性功能障碍:主要表现为性欲减退,夜间阴茎勃起次数及勃起硬度下降,勃起功能障碍;2.体能下降:全身乏力,容易疲劳;3.精神心理障碍:精神状态差,注意力不集中,健忘,失眠,情绪低落,易激惹,烦躁,抑郁等;4.血管舒缩症状:潮热、多汗及面红,还有心慌气短、胸闷及血压波动等。5.其它症状:可出现躯干肥胖、腰背部疼痛、四肢及关节疼痛。严重时可导致骨质疏松,轻微外伤可致骨折。有些患者还可表现为乳房发育,胰岛素抵抗,甚至出现2型糖尿病和代谢综合征的诸多症状。上述症状可以通过问卷(如AMS量表)的形式进行评价,怀疑LOH的患者还要检查血清睾酮水平,对于可疑病例可考虑行试验性睾酮补充治疗。正确、合理地补充睾酮,可显著改善雄激素缺乏引起的相关症状和体征,恢复良好生活状态。睾酮补充治疗的益处包括:改善患者的骨密度,缓解骨质疏松,增加瘦体量,改善肌肉力量,减少内脏脂肪,增加性欲和性生活频率,改善阴茎勃起功能,增加对胰岛素敏感性,改善代谢状态。睾酮补充治疗需要有严格的适应证,期间需要严密随访监测疗效和可能出现的副作用。目前我国约有1.5~2亿年龄大于50岁的男性,其中相当一部分存在上述的“更年期”健康问题。随着中国人口老龄化进程的加快,中老年“男性更年期”问题将成为重大的公共卫生健康问题,需要引起我们的高度重视。(翟晓强、李和程)
cT3期前列腺癌(PCa)指肿瘤突破前列腺包膜,又分为cT3a和 cT3b期,前者指肿瘤穿破前列腺包膜,后者指肿瘤侵犯精囊。应用于cT3期PCa的治愈性治疗手段包括:外放射治疗+激素治疗(EBRT+ HT)、根治性手术治疗(RP)以及根治手术+辅助治疗(RP+EBRT/HT)。目前大多数cT3期病例多采用EBRT+ HT治疗,EBRT病例所占比例是RP的6.5倍,选择RP的比例仅占12%,即使年轻病例也不超过30%。近年来,RP病例有增加趋势,其原因包括以下几个方面:① PSA及Gleason评分作为PCa危险预测指标的引入;② 诊断时肿瘤体积较小;③ 临床分期存在过高的误差(cT3期PCa中,PT2期肿瘤占13%~27%的);④ 微小范围淋巴结转移者与无转移者RP疗效相似;⑤ 手术技巧提高、并发症减少。现有研究提示,对于部分cT3期PCa(肿瘤分期为cT3a期,Gleson≤7,PSA<20ng/mL,预期寿命≥10年),RP的疗效与EBRT+ HT相当,与cT2期肿瘤行RP治疗的疗效接近且并发症无显著增加。因此对于cT3期PCa,恰当选择适应证实施RP,可以获得与cT2期肿瘤行RP后相近的治疗效果,且可能提高患者生活质量,但术后病理检查切缘阳性/精囊腺侵犯/淋巴结转移者需辅助其它治疗(EBRT/HT)。由于目前仍缺乏多中心的随机双盲对照研究,EBRT与RP比较孰优孰劣的争论一时还难以解决。
1.病理 肾癌为来源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤,又称为肾腺癌。 肾癌以透明细胞癌最多见,约占75%,其余为嗜染细胞癌、难染细胞癌及其他类型的细胞癌。肾透明细胞癌为圆形或结节分叶状,外有假包膜,切面呈黄色,有时呈多囊性,可有出血、坏死和钙化。镜下胞浆透明并伴有空泡形成,这是胞浆内6-磷酸葡萄糖水平异常增高,激活糖酵解并抑制糖异生,引起胞浆内糖原、磷脂及中性脂肪大量聚集所致;除透明细胞外,尚可见颗粒细胞和梭形细胞,大约半数肾癌同时有两种细胞存在。 肾癌局限于包膜内时恶性度较小,穿透包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓,亦可转移至肺、骨、肝、脑等。淋巴转移最先到达肾蒂淋巴结。2.临床表现 肾癌高发年龄为50~60岁。男女比例为2:1。⑴.血尿:多为间歇性无痛肉眼全程血尿,约占40~60%,表明肿瘤已穿透肾盏、肾盂。⑵.肿块:肿瘤较大时可在腹部或腰部触及肿块,约占1/3。⑶.疼痛:常为腰部钝痛或隐痛,约占35~40%,血块通过输尿管时可发生肾绞痛。⑷.全身表现:常见的有:发热、高血压、贫血、血沉快、肝功能异常、红细胞增多、高血钙、同侧阴囊静索静脉曲张、病理性骨折、神经麻痹、咯血等。这些多变的肾外表现与肾癌有关的类癌综合征及不同的转移方式有关。3.诊断 血尿、疼痛和肿块三联征常提示肾癌诊断,但仅有不到10%的病例有此表现且已属晚期,因此其中任何一个症状出现时即应引起重视。影像学检查在肾癌的诊断中占有重要地位,常用的影像学诊断方法有:⑴.B超:B超在肾癌的诊断中占有极重要的地位,临床上用B超进行常规体检,已发现不少无任何症状的早期肾癌。B超对肾内小于1cm肿瘤的发现率为26%,对1~2cm的肿瘤为60%,对2~3cm的肿瘤为82%,对大于3cm的肿瘤为85%。肾癌一般为低回声肿块,回声常不均匀,境界可不甚清晰。通过B超检查可与肾血管平滑肌脂肪瘤、肾囊肿等鉴别。⑵.X线:平片可见到肾外形增大及轮廓改变,约10%的肿瘤内或周围可见钙化影。静脉尿路造影(IVU)可显示引起肾盂、肾盏改变的肿瘤,但不易区别肿瘤的良恶性,对尚未造成肾轮廓变形及集合系统压迫征象的小肿瘤或引起患肾不显影的肿瘤则难以诊断。IVU可了解双肾功能,对治疗有参考价值。⑶.CT:CT对肾癌的诊断有重要价值,能清楚显示1cm以上的肾实质内肿块,对肿瘤的大小、范围、有无周围器官浸润及淋巴结转移的诊断有重要意义,对91%的病例可进行正确分期。肾癌的CT表现为肾实质内肿块,肾影增大,肿瘤边缘不规则,呈圆形或分叶状,平扫时密度不均匀,CT值大于20HU,常在30~50HU之间,可略高于、近于或低于正常肾实质。增强扫描后,肿瘤的CT值亦有增高,但程度不一,常仍低于正常肾实质,使肿瘤的境界更为清晰。⑷.MRI:MRI对肾癌的诊断准确率为90%,对直径小于3cm的肿瘤及囊性占位病变的诊断不如CT,但在显示肾静脉或下腔静脉受累及周围脏器侵犯方面优于CT。肾癌在MRI的T1权重像上表现为肾内不规则增大的、低于或略高于肾实质信号强度的实质肿块,在T2权重像上肿块信号强度增高,超过肾窦脂肪的信号强度。肿瘤内的出血灶在T1和T2权重像上均为高信号,坏死灶在T1像上的信号强度低于肿瘤组织,在T2像上则明显高于肿瘤组织。⑸.血管造影:肾动脉造影对早期肾癌的诊断及定位有重要价值,肾癌表现有新生血管、动静脉瘘、病理血管池聚集、包膜血管增多等。肾动脉造影不常用于肾癌的初步诊断,主要用于术前了解肾血管分布。对较大肾癌行选择性肾动脉造影时亦可进行肾动脉栓塞,以减少术中出血。对不能手术者可行肾动脉栓塞作姑息治疗。对疑有肾静脉或腔静脉癌栓者可作下腔静脉、肾静脉造影,以明确癌栓的大小和范围。⑹.同位素检查:对疑有骨转移或肝转移的患者可行此项检查。4.治疗 外科手术仍为目前治疗肾癌的最有效手段,放射及化学治疗的效果不好。免疫治疗对晚期肾癌可取得大约20~40%的缓解率,近年来积累了一定的经验。⑴.手术治疗(附根治性肾切除术录像)①.单纯性肾切除术:肾癌一般不主张行单纯性肾切除,但对于不能耐受根治性肾切除术者或晚期肾癌患者为缓解局部症状时,可考虑行单纯性肾切除。②.根治性肾切除术:适用于局限于肾周筋膜内或肾静脉、腔静脉内有癌栓的单侧肾癌(I、II、IIIA期)患者。手术时应先结扎肾蒂,将肾、肾周脂肪、肾周筋膜、受累的同侧肾上腺、肾门淋巴结及近侧1/2的输尿管整块切除,肾静脉或腔静脉内有癌栓时应一并取出。术前行肾动脉栓塞可减少术中出血。③.保留肾组织的肾癌手术:指完全切除肾肿瘤而最大限度地保留正常肾组织,手术方法包括肾部分切除术和肿瘤剜除术。适应症有:双侧肾癌,孤立肾癌,单侧肾癌而对侧肾功能受损或有潜在病变者。对于单侧肾癌小于4cm ,对侧肾脏正常的患者,是否行保留肾组织的手术治疗目前仍存有争议。④.晚期肾癌的手术治疗:有肉眼淋巴转移或多发远处转移(IIIB、IIIC、IV期)者,肾切除并不能改变其生存率,除非有症状或做治疗方法的研究,一般不提倡。对于单发肺、骨或肝转移者,行转移瘤和原发灶的联合手术切除可取得一定疗效。肾动脉栓塞对有症状而无法切除的患者治疗有帮助,但并不能提高生存率。⑵.免疫治疗 肾癌的免疫治疗开始与上世纪八十年代,主要用于晚期肾癌患者,可使大约20~40%的肿瘤缓解。常用的免疫治疗方案如下(下述资料来自国外文献,其IL-2和IFN-α的用量普遍较大,国内的用量普遍较小):①.IL-2:过去采用大剂量静脉注射疗法,现广泛采用小剂量皮下注射治疗,可获得15~20%的总缓解率。②.IFN-α:总缓解率近20%。③.IL-2加IFN-α:总缓解率达25~30%。④.IL-2加IFN-α加5-FU:总缓解率达40%左右。⑤.过继免疫治疗:包括LAK或TIL与IL-2及IFN-α的联合应用。6.预后 局限性肿瘤(I、II、IIIA期)病人手术治疗后5年生存率约为70%,而局部淋巴结转移或远处扩散者分别为30%或不到10%。大多数有远处转移者生存时间在15个月以内。
1.病理 肾母细胞瘤起源于胚胎性肾组织(后肾胚基),亦称为肾胚胎瘤。 肾母细胞瘤为较大的多分叶肿瘤,可发生于肾实质的任何部位,一般发源于上极或下极,常局限于炎性纤维假膜内,切面均匀呈鱼肉状,色灰白,常伴有出血坏死和假囊性变,5~15%的病例有钙化。典型的肿瘤镜下可分为三相:残留的胚基、上皮和基质细胞。间质组织占肿瘤的大部分,可演变为横纹肌、平滑肌、结缔组织、神经组织、粘液组织、脂肪、软骨等成分。上皮分化不规则,呈腺样结构或形似肾小球的团状结构。 肾母细胞瘤可分为良好和不良两种组织学类型,后者包括局灶性(核异常少于10%)和弥散性(核异常多于10%)间变。间变具有三种特性,即:核肥大、核深染、异常核分裂。肾母细胞瘤突破肾被膜后可广泛浸润周围组织或器官,也可侵入肾静脉、下腔静脉,侵入肾盂或输尿管引起肾盂肾盏变形、血尿和梗阻。肿瘤可经淋巴转移至肾门及主动脉旁淋巴结,经血行转移至肺、肝、骨、脑。2.分期目前使用最广泛的是NWTS(National Wilms Tumor Study)分期。 I 期 肿瘤限于肾脏,但可完整切除 II 期 肿瘤超出肾脏,如包膜受累、局部侵犯、瘤栓形成,但能完整切除 III期 肿瘤扩散至腹膜并腹膜后淋巴结转移 IV期 血源性转移(肺、肝、骨、脑) V 期 诊断时肿瘤已侵犯双侧3.临床表现 多数在5岁以前诊断,2/3在3岁以内诊断,偶见于成人。男女、左右侧发病相近。 早期无症状。以侧腹部肿块最为常见,约占80%,肿块生长迅速、大、光滑、质硬、可横越腹中线。30~40%的患者可出现腹痛,偶表现为急腹症。其他表现有:高血压、发热(肿瘤坏死或伴发感染)、血尿、贫血(肿瘤内出血)。 肾母细胞瘤与某些先天畸形密切相关,如虹膜缺如、偏身肥大、隐睾、尿道下裂等,常合并存在。4.诊断 发现婴幼儿腹部进行性增大的肿瘤时都应想到该病的可能。B超、X线、CT、MRI检查可明确诊断、周围侵犯和局部淋巴结转移情况。进一步还要通过相关的影像学检查明确有无肺、肝、骨、脑等远处转移存在。双侧肿瘤者应行肾动脉造影,以明确肿瘤的大小、范围和血供情况。5.鉴别诊断 肾母细胞瘤需与其他表现有腹部肿块的疾病相鉴别,包括:肾积水、多发性囊肿、重复肾畸形、肾上腺神经母细胞瘤、畸胎瘤、肝肿瘤和横纹肌肉瘤。影像学检查可资鉴别。静脉尿路造影有肾盏扭曲时提示肿瘤为肾源性。肾母细胞瘤的钙化呈新月形且分布于周围,而神经母细胞瘤的钙化为细点状分布。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝脏。6.治疗 肾母细胞瘤的治疗方法包括手术、放疗和化疗,目前常采用两种以上方法的联合治疗。NWTS提倡治疗开始即行根治性肾切除(手术方式及范围同肾癌),尽量避免肿瘤破裂,可同时行区域淋巴结清扫。术后再行放疗和化疗。也有提倡术前先行化疗或放疗,然后再行手术治疗。 放疗应根据肿瘤的分期和组织学检查来确定适应证、强度和剂量。对于早期组织学分化良好的病人不需要进行长期放疗。 化疗的主要药物有:长春新碱、更生霉素和阿霉素。首选长春新碱和更生霉素。更生霉素和阿霉素不宜用于年龄小的儿童。7.预后肾母细胞瘤总的生存率接近90%。I、II、III期4年的生存率分别为96.5%、92.2%和86.9%,高危患者(指IV期或组织学分化不良者)总的生存率为73%,双侧肿瘤的生存率为70%。
1.病理 肾集合系统肿瘤多数(90%以上)为尿路上皮移行型细胞癌,瘤细胞的分化和基底浸润程度可有很大差异。肿瘤有单发或多发。因肾盂肾盏壁肌层很薄,周围淋巴组织丰富,常有早期淋巴转移。鳞状细胞癌罕见,多与尿石、感染的长期刺激有关。2.临床表现和诊断 平均发病年龄55岁,多数在40~70岁之间。男女比例约为2:1。 早期表现为间歇性无痛肉眼全程血尿,常无肿物或疼痛,偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛。体征不明显。 尿细胞学检查对高分级肿瘤诊断有意义。 静脉尿路造影和逆行肾盂造影见肾盂内充盈缺损或变形,但应与尿酸结石或血块鉴别。B超或CT检查可排除结石,CT也可用于肿瘤局部分期。 膀胱镜检查可见输尿管口有血性尿液喷出,输尿管肾镜检对诊断亦有重要价值。 移行细胞癌在泌尿系有多中心发生倾向,对侧肾脏的发病率为1~2%,输尿管和膀胱则可达40~50%。检查这些潜在的发病部位很重要,应认真地审视静脉尿路造影片,仔细地进行膀胱镜检查。3.治疗 手术切除肾(含肾周脂肪和肾周筋膜)、全长输尿管及输尿管开口部位的膀胱壁。经活检分化良好、无浸润的肿瘤也可行局部切除或内镜手术,但多用于孤立肾、双侧肿瘤或肾功能不全的患者。4.预后 多数移行细胞癌系低级别、无侵袭肿瘤,患侧上尿路全切后的5年无瘤生存率高于90%,侵及肾实质或高分级肿瘤患者的生存率较低。 随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。
1.病理肾血管平滑肌脂肪瘤系一种发生于肾间叶组织的良性肿瘤。 多为双侧性和多发性,肿瘤边界清楚,但无包膜,质地较软,呈圆形或椭圆形,直径为3~20cm不等。肿瘤切面呈灰白色至黄色,取决于平滑肌和脂肪的比例,常伴有新旧出血灶。肿瘤可向肾外生长,侵犯肾周脂肪组织和局部淋巴结。镜下见肿瘤由成熟的脂肪、管腔扭曲而壁增厚的血管和呈囊状排列的平滑肌组成。细胞核有异型,染色质丰富,可见核分裂相。2.临床表现和诊断多发生于青壮年,平均年龄41岁,女性比男性多见。 多数无症状,体积大者以肿块为主,可因出血、血尿、腰痛和高血压就诊。双侧受累时可致肾功能不全。临床报道有肿瘤向腹腔破裂而以急腹症就医者。 静脉尿路造影对小肿瘤可无阳性发现,肿瘤较大时可致肾盂肾盏受压变形,但无破坏征象。由于肿瘤内含有脂肪组织,B超和CT有助于与肾癌鉴别,B超为不均匀的强回声团块,CT为不均匀的低密度灶(CT值为负值)。肾血管造影有不规则的肿瘤血管,多数为小动脉瘘,无肾癌常见的动静脉瘘。3.治疗对直径小于4cm的肿瘤可长期随访,不做处理。肿瘤较大并有症状时,可行选择性肾动脉栓塞和手术切除。手术应最大限度地保留肾组织,可行肿瘤剜除或肾部分切除。对单侧巨大肿瘤、症状重、患肾功能破坏严重,或并发严重大出血,对侧肾脏确实无潜在肿瘤存在可能者,可考虑行肾切除术。
良性前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia,BPH)是一个组织学名词,指发生于前列腺尿道周围区、以基质和上皮细胞增生为特征的疾病过程。BPH是老年男性最常见的疾病之一。临床上通常表现为一系列令人烦恼的下尿路症状(Low urinary tract symptoms,LUTS),包括:尿频、尿急、夜尿、尿流无力、尿流中断和尿不尽感。这些症状可通过干扰病人的日常活动和夜间睡眠而影响其生活质量。BPH和LUTS之间的关系复杂,并不是所有组织学上有BPH改变的人都会出现LUTS,LUTS亦非BPH所特有。也不是所有有BPH和LUTS的人都有前列腺增大,有前列腺增大的人也可以没有LUTS。临床上使用“BPH”这一术语时,特指由前列腺组织增生或张力增加所致的,以LUTS为特征性表现的临床综合征。【诊断标准】 BPH诊断的关键是确定LUTS是由BPH引起,排除其他引起LUTS的原因。对于绝大多数病例,通过病史、体格检查和尿液分析即可做出BPH的诊断。有时为了进一步排除其他引起LUTS的原因、明确疾病的严重程度、指导治疗方法的选择和预测某种治疗方法的效果,还可选择其他一些检查。一.初步评估项目㈠.病史:50岁以上男性,若存在尿频、尿急、夜尿、尿流无力、尿流中断和尿不尽感等LUTS,应疑有BPH。建议采用国际前列腺症状评分(IPSS)对每一位疑有BPH的病人进行评估,以明确LUTS的严重程度。根据评分结果,可分为轻(0~7)、中(8~19)、重(20~35)三度。为了排除引起排尿困难的其他原因或伴发疾病,还应仔细询问既往有无尿路感染、损伤或手术病史,可引起膀胱功能障碍的神经系统病史,糖尿病病史和盆腔手术史等。㈡.直肠指诊和针对性体格检查:直肠指诊可发现前列腺增大,表面光滑、质韧,中央沟消失,但前列腺大小正常并不能排除BPH。若发现有质地坚硬的结节,应怀疑有前列腺癌。针对性体格检查包括:外生殖器检查,双下肢有无压陷性水肿,下腹部有无充盈的膀胱,以及神经系统检查(如患者的一般精神状态、步态、肢端的神经肌肉功能和肛门括约肌张力)。㈢.尿液分析:可通过试纸检查或尿沉渣显微镜检进行。筛查有无血尿和尿路感染。㈣.血清PSA测定:血清PSA测定一方面可预测BPH的自然病程,另一方面可用来筛查前列腺癌。大约25%的BPH患者的血清PSA值超过4ng/ml,与部分局限性前列腺癌患者重叠。可通过测定PSA速度、游离/总PSA比值、PSA密度等来提高诊断的特异性。检查前应与患者讨论PSA测定的益处和危险。对于大多数病例,直肠指诊已足够排除引起排尿困难的局限性前列腺癌。血清PSA测定只选择应用于预期寿命大于10年和知道有前列腺癌存在时会改变治疗方案的病人,或PSA测定可能改变排尿症状治疗方案的病人。㈤.尿细胞学检查:对于有严重刺激症状、尤其是有吸烟病史或其他危险因素的病人,应考虑进行这项检查,以排除膀胱癌。二.选择性检查项目 下述两项检查对于行观察等待和药物治疗的病人通常并非必须,但对于病史复杂(如已知有影响膀胱功能的神经系统疾病或其他疾病以及既往有BPH治疗失败的病史)和欲行侵入性治疗的病人可能会有帮助。㈠.尿流率测定:尿流率尤其是最大尿流率(Qmax)可预测病人对手术的反应。症状明显而尿流率正常,提示这些症状极可能由非前列腺因素引起。Qmax<10ml/s,高度提示存在动力性梗阻。由于尿流率重复测定的稳定性较差,且没有恰当设计的研究结果可循,尚不能建立一个“标准值”以供决策参考。㈡.残余尿测定:大量残余尿(如大于350ml)提示膀胱功能不良和病情恶化,预示病人对治疗的反应较差。像尿流率一样,残余尿量也没有一个“标准值”可供参考。许多有相当量残余尿的病人可以长期没有尿路感染、肾功能损害和令人烦恼的症状。有残余尿并不是观察等待和药物治疗的禁忌证,也没有一个既定的量,达到即要求行侵入性治疗。残余尿测定也适用于一部分行非侵入性治疗的病人,非侵入性治疗对于有一定量残余尿(200~300ml)的病人的安全性尚没有被验证。三.侵入性治疗前可选择的检查项目㈠.压力-流率测定:是唯一一项能够直接反映膀胱、膀胱出口和前列腺因素在下尿路功能失常和症状产生中所占地位的检查。对于Qmax>10ml/s而考虑行侵入性治疗的病人,伴有神经系统疾病的病人,既往有BPH侵入性治疗史的病人,以及压力-流率测定有可能改变治疗方案的病人,都应考虑进行这项检查。㈡.尿道膀胱镜检查:适用于有镜下或肉眼血尿病史、有尿道狭窄和膀胱癌危险因素以及既往有下尿路手术史的病人。前列腺尿道和膀胱的镜下表现并不能预测BPH病人对治疗的反应,但对于决定行侵入性治疗的病人选择治疗方法有指导作用。㈢.经直肠或经腹前列腺超声检查:适用于选择侵入性治疗的病人。前列腺的大小和形态对于选择具体的侵入性治疗方法具有指导作用。另外,超声测定的前列腺体积还可预测BPH的自然病程和对5-α还原酶抑制剂治疗的反应。四.其他检查 对于进行初步评估的病人,没有必要进行血清肌酐测定。如果尿液分析和/或病史及体格检查提示有基础肾脏病或尿潴留,则有必要在肾脏影像学检查前进行血清肌酐测定。对于有典型BPH症状的病人,除非有血尿、尿路感染、肾功能不全、尿路结石和手术病史,不推荐进行充盈期膀胱压力测定和上尿路的超声或排泄性造影检查。【疗效判断标准】 BPH是一种良性病,由其所致的并发症并不常见,相关的死亡率也很低。LUTS对病人生活质量的影响变异很大,且不与任何可测定的生理指标直接相关。对于BPH治疗方案的选择,首先要取决于病人的意愿,还要考虑病人的整体健康状况。干预性治疗对于受中度LUTS困扰的病人较能够耐受重度LUTS的病人更为合理。因此,并不能以一个单一的标准来衡量BPH的治疗效果是“治愈”还是“好转”。对于BPH的治疗只能追求一种“理想效果”,即消除或缓解BPH相关的并发症,如难治性急性尿潴留、持续性肉眼血尿、膀胱结石、反复尿路感染和肾功能损害。对于BPH所致LUTS的治疗,只要达到病人个体“满意”的效果即可,而无需考虑LUTS本身的严重程度。(李和程)
前列腺长在人体的什么部位?有什么功能?答:前列腺位于男性的直肠前和膀胱下,包绕尿道的起始段。前列腺是男性生殖系统的重要器官之一,形状和大小如栗子,其分泌的前列腺液是精液的重要组成部分。什么是前列腺炎?答:前列腺炎是一种以会阴、骨盆、耻骨上区、外生殖器疼痛以及程度不等的排尿和射精症状为特征性表现的临床综合征。前列腺炎病程多变,极少数为急性,多数为慢性。小部分(5~10%)与细菌感染有关(有明确的细菌感染证据),大部分病因尚无定论,甚至与前列腺本身无关。前列腺炎有哪些类型?各有什么特点?答:有症状的前列腺炎分为三类:急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎。急性细菌性前列腺炎呈急性起病,伴有寒战、发热等全身症状及明显的排尿症状。慢性细菌性前列腺炎约占慢性前列腺炎的5~8%,常反复发作,实验室检查证明细菌来自前列腺。慢性非细菌性前列腺炎约占慢性前列腺炎的90%以上,没有细菌感染的证据,前列腺按摩液的白细胞计数可以正常或不正常,白细胞计数与症状的严重程度无相关性。前列炎是否可以导致前列腺增生或前列腺癌?答:尽管某些前列腺增生或前列腺癌患者合并有前列腺炎,但目前尚无充分证据表明前列炎可直接导致前列腺增生或前列腺癌。前列炎是否可以导致性功能障碍或不育?答:部分前列腺炎患者伴有性欲减退、勃起功能障碍或早泄等性功能障碍症状,但没有证据表明前列腺炎直接造成性功能障碍。部分前列腺炎患者可有精液参数异常,但目前认为只有反复发作的较严重的前列腺炎可能影响生育。前列腺炎应该如何治疗?答:前列腺炎应采取综合治疗的方法,常用的方法有心理辅导、药物治疗、前列腺按摩和生物反馈治疗等。虽然治疗方法或药物众多,但没有一项能够达到治疗所有患者或缓解所有症状的目的。急性和慢性细菌性前列腺炎患者需要用抗菌药物治疗,部分慢性非细菌性前列腺炎患者也可以试用抗菌药物治疗。常用的抗菌药物有氟喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等)和磺胺类(如复方新诺明),疗程一般为4~6周。α-受体阻滞剂(如坦索罗辛、多沙唑嗪等)、非甾体抗炎镇痛药、抗抑郁药和中成药等对缓解慢性前列腺炎的症状常有不同程度疗效。关于热疗(如微波、射频等)、前列腺内药物注射治疗和经尿道前列腺药物灌注治疗,目前尚无循证医学证据证明其疗效,且具有一定的创伤性,应当慎用,尤其对于未婚和未生育患者不推荐。慢性前列腺炎的治疗目标是什么?答:慢性前列腺炎的治疗目标是缓解疼痛、改善排尿症状、提高生活质量。症状的缓解程度是评价慢性前列腺炎治疗效果的主要依据。如何预防前列腺炎复发?答:慢性前列腺炎患者应注意保持规律的性生活,不宜禁欲或性生活过频;还应注意戒酒,忌辛辣刺激食物,多饮水;避免憋尿、久坐和疲劳;注意保暖,加强体育锻炼等。(李和程)
前列腺炎(Prostatitis)是一种以会阴、骨盆、耻骨上区、外生殖器疼痛及程度不等的排尿和射精症状为特征性表现的临床综合征,部分病人还可能表现有程度不等的勃起功能障碍,精神抑郁,甚至不育。前列腺炎病程多变,极少数为急性,多数为慢性。小部分(5~10%)与细菌感染有关(有明确的细菌感染证据),大部分病因尚无定论,甚至与前列腺本身无关。 美国国立卫生院(NIH)组建的国际前列腺炎协作网于1995年提出了新的前列腺炎综合征定义和分类系统。目前这一系统已被国际学术界广泛认可并建议作为前列腺炎研究和诊治的基本框架。 NIH前列腺炎综合征分类和定义: I.急性细菌性前列腺炎:前列腺的急性感染 II. 慢性细菌性前列腺炎:前列腺复发性感染 III. 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS):没有可证实的感染存在 IIIA.炎性CPPS:精液、前列腺液(EPS)或前列腺按摩后尿液(VB3)中有白细胞存在 IIIB.非炎性CPPS:精液、EPS或VB3中无炎性证据 IV.无症状炎性前列腺炎:没有主观症状,在其他疾病的诊断过程中通过前列腺活检或发现前列腺液/精液中有白细胞存在而诊断急性细菌性前列腺炎(I型) 急性细菌性前列腺炎由革兰氏阴性杆菌(以大肠杆菌最常见)、肠球菌和金黄色葡萄球菌等引起的前列腺和下尿路急性感染,是一种严重的全身性疾病。【诊断标准】一.症状㈠.尿路感染症状:尿频、尿急、尿痛和排尿困难,有时可出现急性尿潴留。㈡.前列腺炎症状:腰骶部、会阴部、阴茎、甚至直肠疼痛。㈢.菌血症症状:寒颤及发热,有时也可出现关节肌肉痛。二.体征㈠.前列腺局部体征:直肠指诊发现前列腺表面光滑,肿胀、张力增加,触痛明显,脓肿形成者可触及波动感。㈡.菌血症体征:体温升高及心动过速。三.实验室检查㈠.中段尿(VB2)分析、培养及药敏试验:尿中可检见活动的细菌和白细胞,细菌培养可发现病原菌(菌落计数>105/ml)。㈡.血常规、培养及药敏试验:血中白细胞计数升高,细菌培养可能有阳性发现。㈢.前列腺按摩:患急性细菌性前列腺炎时不宜行前列腺按摩。前列腺按摩时疼痛剧烈,可促进菌血症发生。另外病原菌大多可从尿液中分离出来,行前列腺液检查几乎没有价值。【疗效标准】 治愈标准:一.全身及局部的症状、体征消失。二.实验室检查无尿路及前列腺细菌感染证据,精液、EPS或VB3中无炎性证据。三.血常规白细胞计数正常,血培养阴性。慢性前列腺炎(II型和III型)慢性细菌性前列腺炎病人常有反复发作且由相同病原菌(与急性细菌性前列腺炎相同,仍以大肠杆菌最为常见)引起的下尿路感染。在症状性菌尿间歇期,下尿路细菌培养可证明前列腺感染是这种反复发作感染的病源灶。 慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)指有骨盆区不适或疼痛,但标准微生物学方法不能检测到病原菌存在,可伴有程度不等的排尿症状和性功能障碍,病程一般在3个月以上。CP/CPPS占症状性前列腺炎病人的90%以上,病因不明,不排除前列腺以外因素是重要原因的可能。【诊断标准】一.必须进行的评估项目㈠.病史:慢性细菌性前列腺炎病人多有急性细菌性前列腺炎、反复发作的下尿路感染或抗菌药物治疗有效的病史。慢性细菌性和非细菌性前列腺炎均可有多变且程度不等的会阴部、腰骶部、外生殖器和射精时不适或疼痛,并有尿急、尿频、夜尿、尿痛和排尿困难的症状。病程达3个月以上。㈡.体格检查(包括直肠指诊):一般没有客观体征,可有或没有前列腺触痛。体检的目的主要是为了排除其他疾病。㈢.尿液分析/培养:用于筛查血尿和可能存在的下尿路感染。若有阳性发现,则可能需要对下一步诊治方案进行调整。二.推荐检查项目 ㈠.Meares-Stamey四杯法或前列腺按摩前后两杯法检查:四杯法是鉴别慢性细菌性前列腺炎、炎性和非炎性CP/CPPS的金标准,但这一方法耗时、麻烦,临床工作中很少被采用。在排除尿道炎后,可采用Nickel JC提出的前列腺按摩前后两杯法检查(Pre and post massage 2-glass test,PPMT)。对于有反复尿路感染病史或有明显感染迹象的病人,仍以四杯法为妥。四杯法检查结果评判标准(两杯法的标准亦参照此标准中的相关内容)如下:1.EPS或VB3中菌落计数较VB1高出10倍或10倍以上,即可认为前列腺有细菌感染。2.EPS中多形核白细胞(PMNL)计数≥10/HPF(×400),或VB3中PMNL计数较VB1和VB2中多10/HPF或以上,即可确立炎性CP诊断,反之为非炎性CP。3.如果四杯标本菌落计数相近且较多,应用呋喃旦啶、青霉素(这些药可抑制或消除尿道和膀胱中的细菌,而不能清除前列腺中的细菌)治疗后,再行四杯法检查。㈡.慢性前列腺炎症状评估:建议使用美国国立卫生院慢性前列腺炎症状指标(NIH-CPSI)进行症状评估,以了解症状的严重程度和对病人生活质量的影响,也便于对治疗效果进行评价。㈢.尿流率或残余尿测定:可提供下尿路功能状况的信息。㈣.尿细胞学检查:适用于有镜下血尿或排尿刺激症状的病人。三.选择性检查项目㈠.精液分析和培养:适用于有慢性前列腺炎的不育病人。㈡.尿道拭子培养:适用于有性病病史和/或尿道炎征象的病人。㈢.尿动力学检查:包括压力-流率测定、影像尿动力学检查和肌电图(Flow- EMG),适用于有不明原因排尿梗阻症状的病人。㈣.膀胱镜检查:适用于有血尿、尿细胞学检查可疑、刺激性和梗阻性排尿症状以及尿动力学检查异常的病人。可发现潜在、严重的下尿路疾病。㈤.经直肠前列腺超声:适用于既往治疗无效、病史和体检提示有其他原因存在的病人。可发现前列腺脓肿或囊肿以及精囊腺和射精管的异常。㈥.盆腔影像学检查:包括超声、CT、MRI,适应证同经直肠超声。㈦.PSA测定:适用于直肠指诊前列腺异常或年龄大于50岁的病人。【疗效标准】 治愈标准:一.症状消失。二.精液、EPS或VB3中无炎性证据。三.对于慢性细菌性前列腺炎,还需无前列腺和尿路感染的证据。无症状炎性前列腺炎(IV型)【诊断标准】 有下列两项之一,即可诊断无症状炎性前列腺炎。一.前列腺活检发现腺体或腺管周围的基质中有弥漫性或局灶性单个核细胞(淋巴细胞、单核细胞和浆细胞)浸润,但不应包括散在于基质中的淋巴小结。二.EPS或精液中有白细胞存在(参照炎性CP的诊断标准)。【疗效标准】 该型前列腺炎一般无需治疗,当怀疑与性功能障碍、不育或PSA升高有关时可考虑治疗,疗效标准可参考慢性前列腺炎。(李和程)